modesto city schools - School Nutrition and Fitness

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MODESTO CITY SCHOOLS N ut ri t io n Se rv ice s 1200 N. Carpenter Rd., Modesto, California 95351-1198 Nutrition Services Office (209) 576-4070 www.mcs4kids.com

July 2015

Dear Parent or Guardian, To apply for free or reduced price meals for your child(ren), please fill out and sign the enclosed confidential application in BLACK INK and return it to: Nutrition Services, 1200 N. Carpenter Rd., Modesto, CA 95351-1198 or your school cafeteria. We encourage you to return the application as soon as possible prior to the start of the 20152016 school year. Only ONE application is required per household, even if your children attend more than one school in the Modesto City Schools district. A link to the Free and Reduced meal application can be found on our HomePage at www.mcs4kids.com. If your child has never been approved for free or reduced price meals in Modesto City Schools, you must provide a meal or meal money until you are notified that your application has been approved or disapproved. If your child was attending Modesto City Schools at the end of the 2014-2015 school year and was receiving free or reduced price meals, eligibility will continue for the first 30-operating days of the 2015-2016 school year. However, a new application must be approved to continue eligibility for the remainder of the year or your child will have to pay full price for their meals starting the following day after the 30-operating day period ends. If you have completed a 2015-2016 online Free and Reduced meal application, you DO NOT need to complete a 2015-2016 paper meal application. Remember: you must complete, sign and submit an application every year if you want your child(ren) to be considered for free or reduced price meals. An incomplete application cannot be processed. You Only Need To Supply The Last Four Digits Of Your Social Security Number For Income Applications. If You Do Not Have One, Mark The “I Do Not Have A SSN Box”. If you wish to decline these benefits or feel you do not want to apply because of your income being over the allowable limit, please write “Decline Benefits” across the application in Step 3 (titled “household members”), list ALL your Modesto City Schools students in Step 1, and sign the application before returning it to us. This will help us reach the District’s goal of a completed application for every student. School officials will notify you of your child's eligibility. Instructions for filling out the application are enclosed. If you have any questions or need assistance in completing the application, please contact your school cafeteria or Marilyn Baker, 1200 N. Carpenter Rd., Modesto, CA 95351 at (209) 576-4071.

Sincerely, Criss Atwell, Director Nutrition Services CA:mb

MODESTO CITY SCHOOLS S e rv ic io s de Nu tr ic ió n 1200 N. Carpenter Rd., Modesto, California 95351-1198 Oficina de Servicios de Nutrición (209) 576-4070 www.mcs4kids.com

Julio de 2015

Estimado Padre o Tutor, Para solicitar comidas gratis o de precio reducido para sus hijos/as, por favor lléne y fίrme con TINTA NEGRA la solicitud confidencial que esta adjunta y regrésela a: Servicios de Nutrición, 1200 N. Carpenter Rd., Modesto, CA 95351-1198 o a la cafetería de su escuela. Nosotros le recomendamos que regrese la solicitud lo más pronto posible antes de comenzar el año escolar 2015-2016. Se requiere solamente UNA solicitud de cada hogar, aunque sus hijos/as vayan a más de una escuela en el distrito escolar de la ciudad de Modesto. La conexión electrónica para encontrar la solicitud de Los Alimentos Gratis y de Precio Reducido se encuentra en nuestra página de internet en www.mcs4kids.com. Si su hijo(a) nunca ha sido aprobado para comidas gratis o de precio reducido en el Distrito Escolar de Modesto, usted debe proporcionarle la comida o el dinero para comprar sus alimentos hasta que usted sea notificado de que su solicitud ha sido aprobada o negada. Si su hijo(a) fue al Distrito Escolar de Modesto al final del año escolar 2014-2015 y recibió las comidas gratis o de precio reducido, su elegibilidad continuara por los primeros 30 días del año escolar 2015-2016. Sin embargo, una nueva solicitud tiene que ser aprobada para continuar con su elegibilidad para el resto del año de otra manera su hijo/a tendrá que pagar el precio completo de sus comidas empezando al día siguiente al fin de los 30 días. Si usted lleno electronicamente la solicitud para los Alimentos Gratis y de Precio Reducido, no necesita llenar la solicitud de papel. Recuerde: usted debe llenar, firmar y entregar una solicitud cada año si quiere que sus hijos(as) sean considerados para recibir comidas gratis o de precio reducido. Una solicitud incompleta no sera procesada. Usted Sólo Tiene Que Proporcionar Los Ultimos Cuatro Dígitos De Su Seguro Social Para Solicitudes Basadas En Ingresos, Si Usted No Tiene Numero, Marque La Casilla “Yo No Tengo Un NSS”. Si usted quiere declinar estos beneficios o decide no solicitarlos debido a que sus ingresos sobre pasan el límite permitido, por favor escriba “Declinar Beneficios” al lado de la solicitud en la Paso 3 (titulado “miembros del hogar”), liste todos sus hijos/as que van a las Escuelas de la Ciudad de Modesto en la Paso 1, fίrme la solicitud antes de entregarla a nuestra oficina. Esto nos ayudará a obtener la meta del Distrito de tener una solicitud completa para cada estudiante. Funcionarios de la escuela le notificarán de la elegibilidad de su hijo/a. Las instrucciones para llenar la solicitud están adjuntas. Si tiene preguntas o necesita ayuda para llenar la solicitud, por favor póngase en contacto con alguien en la cafetería de su escuela o con Marilyn Baker, 1200 N. Carpenter Rd, Modesto, CA 95351 al teléfono (209) 576-4071.

Atentamente, Criss Atwell, Director Servicios de Nutrición CA:mb

MODESTO CITY SCHOOLS/NUTRITION SERVICES 2015-16 FREE & REDUCED PRICE MEAL INFORMATION AND CONFIDENTIAL APPLICATION

July 2015 Dear Parent or Guardian: Nutrition Services serves nutritious meals every school day. Students may buy lunch for the following prices: Grades K-6, $2.40; Grades 7-12, $2.90. Breakfast may be purchased at Beard, Bret Harte, Burbank, El Vista, Enslen, Everett, Fairview, Franklin, Fremont, Garrison, Kirschen, Lakewood, Marshall, Martone, Muir, Robertson Road, Rose Ave, Shackelford, Sonoma, Tuolumne, Wilson, O. Wright, Hanshaw Middle School, La Loma Junior High, Mark Twain Junior High, Roosevelt Junior High, Beyer High, Davis High, Downey High, Enochs High, Gregori High, Johansen High, Modesto High, and Elliott Education Center for $1.50. Milk may be purchased for 50 cents per carton. Students may pay for meals in advance at the school cafeteria. Eligible students may receive free meals or reduced meals at a reduced price of 40 cents for lunch and 30 cents for breakfast if they reside in households whose incomes are within the levels shown on the scale listed on the following page. *

* *

If you now get Food Stamps/CalFresh or California Work Opportunity and Responsibility to Kids (CalWorks), or benefits from the Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR), or benefits from the Kinship Guardian Assistance Payment (Kin-GAP) for your child, that child may receive free meals. Free meals are extended to all children in a household when the application lists a Food Stamps/CalFresh, CalWorks, or FDPIR case number for any household member. If your total household income is at or below the amounts on the income scale, listed on the following page, your child may receive free meals or reduced-price meals. If you have a foster child who is the legal responsibility of the welfare agency or court, that child may be eligible for benefits regardless of your income. HOW TO APPLY AND COMPLETE MEAL APPLICATION

To get free or reduced price meals for your child(ren), complete the enclosed Application for Free and Reduced Price Meals, sign it, and return it to the cafeteria as soon as possible. The application cannot be approved unless it contains complete eligibility information. YOU MUST PROVIDE A MEAL OR MEAL MONEY FOR YOUR CHILD(REN) UNTIL YOU RECEIVE NOTIFICATION FROM NUTRITION SERVICES THAT YOUR APPLICATION HAS BEEN APPROVED/DISAPPROVED.

STEP 1: LIST ALL STUDENTS WHO WILL BE ENROLLED IN MODESTO CITY SCHOOLS THIS YEAR. For each student, print their birthdate, first name, last name, grade and school. Use one line of the application for each student. When printing names, write one letter in each box. Stop if you run out of space. If there are more students and household members present than lines on the application, attach a second application with all required information for the additional students or household members. If any students listed are foster children, check the “Foster Child” box. Foster children who live with you may count as members of your household and should be listed on your application. If you are only applying for foster children, complete STEP 1 and then skip to STEP 4 on the application and follow the instructions from STEP 4. If you believe any student listed in this section may be Homeless, Migrant or Runaway, check the appropriate box and complete all steps of the application. STEP 2: DO ANY HOUSEHOLD MEMBERS (INCLUDING ADULTS) CURRENTLY PARTICIPATE IN CalFresh (formerly known as Food Stamps), CalWORKs, KinGAP, or Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR)? If anyone in your household participates in the assistance programs listed, your children are eligible for free school meals. Enter a current case number. STEP 3: STUDENT INCOME A) Report all income earned by students. Report the combined gross income for ALL students listed in Step 1 in your household. Income to report includes SSI, salary, wages, adoption assistance and any other personal use income. Only count foster children’s income if you are applying for them together with the rest of your household. It is optional for the household to list foster children living with them as part of the household. Pay Period: W = Weekly, 2W = Every Two Weeks, M = Monthly, 2M = Twice a Month. B) ALL OTHER HOUSEHOLD MEMBERS (including yourself). Household means a group of related, or non-related, individuals who are living as one economic unit and sharing living expenses to include: rent, clothes, food, and utility bills. DO NOT include the names of the students listed in STEP 1. For each household member listed, if they do receive income, report total income for each source in Whole Dollars only. If they do not receive income from any source, write “0” in the box. If you write “0” or leave any fields blank, you are certifying (promising) that there is no income to report. Report all income earned before taxes and deductions and mark the appropriate pay period. Pay Period: W = Weekly, 2W = Every Two Weeks, M = Monthly, 2M = Twice a Month. Report total household size. This number MUST be equal to the number of household members listed in STEP 1 and STEP 3. Provide the last four digits of your Social Security Number. If no adult household members has a Social Security Number, leave this space blank and check the box to the right labeled “Check if no SSN.” STEP 4: CONTACT INFORMATION AND ADULT SIGNATURE. All applications must be signed by an adult member of the household. Provide your contact information. En Español al otro lado

MODESTO CITY SCHOOLS/NUTRITION SERVICES 2015-2016 INFORMACIÓN Y SOLICITUD CONFIDENCIAL DE COMIDA GRATIS Y DE PRECIO REDUCIDO Julio 2015 Estimado Padre o Tutor: Servicios de Nutrición sirven comidas nutritivas todos los días de escuela. Estudiantes pueden comprar el almuerzo por los siguientes precios: Grados K-6, $2.40; Grados 7-12, $2.90. Desayuno puede ser comprado en: Beard, Bret Harte, Burbank, El Vista, Enslen, Everett, Fairview, Franklin, Fremont, Garrison, Kirschen, Lakewood, Marshall, Martone, Muir, Robertson Road, Rose Ave, Shackelford, Sonoma, Tuolumne, Wilson, O. Wright, Hanshaw Middle School, La Loma Junior High, Mark Twain Junior High, Roosevelt Junior High, Beyer High, Davis High, Downey High, Enochs High, Gregori High, Johansen High, Modesto High, and Elliott Education Center por $1.50. Leche puede ser comprada a 50 centavos por carton. Estudiantes pueden pagar por adelantado las comidas en la cafetería de la escuela. Estudiantes éligibles pueden recibir comidas gratis o comidas a precio reducido de 40 centavos por el almuerzo y 30 centavos por el desayuno si ellos/as residen en hogares cuyos ingreso están entre los niveles que se muestran en la escala de ingresos en la siguiente pagina. *

Si usted recibe ahora Estampillas de Comida/CalFresh, Oportunidad de Empleo de California y Responsabilidad Hacia Los niños (CalWORKs), Programa Kinship Ayudante de Guardia para Pagos (Kin-GAP) o beneficios del Programa de Distribución en Reservaciones Indias (FDPIR), su hijo/a puede recibir comidas gratis. Las comidas gratis son ofrecidas para todos los niños/as que viven en el mismo hogar cuando la solicitud muestra que alguno de los miembros del hogar tiene un número de caso de Estampillas de Comidas/CalFresh, CalWorks, o FDPIR.

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Si su ingreso familiar económico total es igual o menos que las cantidades en la escala de ingresos que se muestra en la siguiente pagina, su hijo/a puede recibir comidas gratis o comidas a precio-reducido.

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Si usted tiene un niño/a de crianza (Foster) que es la responsabilidad legal de la agencia del Bienestar (Welfare) o la Corte, ese niño/a puede ser elegible para estos beneficios sin tener en cuenta sus ingresos.

CÓMO SOLICITAR Y COMPLETAR LA SOLICITUD DE LOS ALIMENTOS Para recibir comidas gratis o de precio reducido para su hijo/a(s), complete la Solicitud para Comidas Escolares Gratis y a Precio Reducido adjunta, fírmela, y regrésela a la cafetería lo más pronto posible. La solicitud no puede ser aprobada al menos que esta contenga la información de elegibilidad completa. USTED DEBE DE PROVEER A SUS NIÑO/A(S) UN ALIMENTO O DINERO PARA LA COMIDA HASTA QUE USTED RECIBA LA NOTIFICACIÓN DE LA OFICINA DE SERVICIOS DE NUTRICIÓN QUE SU SOLICITUD HA SIDO APROBADA O DESAPROBADA.

PASO 1: LISTE TODOS LOS ESTUDIANTES QUE SERAN INSCRITOS ESTE AÑO EN LAS ESCUELAS DE LA CIUDAD DE MODESTO. Por cada estudiante, escriba la fecha de nacimiento, el primer nombre, el apellido, el grado escolar, y el nombre de la escuela. Utilize una línea de la solicidtud para cada estudiante. Cuando escriba los nombres, escriba cada letra por casilla. Pare si se le termina el espacio. Si tiene más estudiantes y miembros del hogar que sobre pasen las lineas de la solicitud, tiene que agregar una segunda solicitud con toda la información requerida por cada estudiante o miembro s del hogar. Si alguno de de los estudiantes es niño de crianza, marque la casilla de “Nino de Crianza” Ninos de crianza que vivan con usted puede contar como miembros de su hogary deberán ser enlistados en su solicitud. Si usted solamente esta solicitando para niños de crianza, complete la PASO 1 y pase hasta la PASO 4 de la solicitud y siga las instructiones de la PASO 4. Si usted cree que alguno de los estudiantes que están incluidos en esta sección pueden ser es un niño sin hogar, migrante, o fugado de su hogar, marque la casilla correspondiente y complete todos los pasos de la solicitud. PASO 2: ALGUNO DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR (INCLUYENDO ADULTOS) ESTA ACTUALMENTE PARTICIPANDO EN ESTAMPILLAS DE COMIDA/CalFresh, CalWORKs, FDPIR o Kin-GAP HOGARES? Si alguno de sus miembros de familia que estén incluidos en la solicitud participa en estos programas de asistencia, sus hijos/as son elegibles para los alimentos escolares gratis. Escriba el número de caso actual. PASO 3: INGRESO DEL ESTUDIANTE A) Informe todos los ingresos obtenidos por los estudiantes. Reporte los ingresos combinados brutos por todos los estudiantes incluidos en el Paso 1 en su hogar. El reporte de ingresos incluye SSI del menor, sueldos, salarios, asistencia de adopción y de cualquier otro uso de ingreso personal. Solamente tome encuenta el ingreso de los niños de crianza si usted está solicitando para ellos junto con el resto de su familia. Es opcional para el hogar de incluir los niños de crianza que viven con ellos como parte del hogar. Periodo de pago: W = Semanal, 2W = Cada dos semanas, M = Mensual, 2M = Dos veces por Mes. B) TODOS LOS MIEMBROS DEL HOGAR (incluyendo usted mismo) Hogar significa un grupo de individuos relacionados o no-relacionados, que están viviendo como una unidad económica y compartir gastos de la vivienda que incluyen: renta, ropa, comida y facturas de servicios públicos. No incluya los nombres de los estudiantes mencionados en el PASO 1. Por cada miembro del hogar enliste, si no reciben ingresos, reporte el ingreso total por cada fuente en dólares completos solamente. Si no reciben ingresos de cualquier fuente, escriba "0" en la casilla. Si usted escribes "0" o deja la casilla en blanco, usted está certificando (prometiendo) que no hay ningún ingreso que reportar. Informe de todos los ingreso antes de impuestos y deducciones y marca el período de pago correspondiente. Período de pago: W = Semanal, 2W = Cada dos semanas, M = Mensual, 2M = Dos veces al mes. Informe totalmente el tamaño del hogar. Este número debe ser igual al número de miembros de la familia enumerados en el PASO 1 y PASO 3.

Proporcione los últimos cuatro dígitos de su número de Seguridad Social. Si los miembro adultos del hogar no tiene un número de Seguro Social, deje este espacio en blanco y marque la casilla a la derecha con la etiqueta "Marque no SSN". PASO 4: INFORMACIÓN DEL CONTACTO Y FIRMA DEL ADULTO. Todas las solicitudes deben ser firmadas por un miembro adulto del hogar. Proporcionar su información de contacto.

OPTIONAL: SHARE CHILDREN’S RACIAL AND ETHNIC IDENTITIES. This field is optional and does not affect your children’s eligibility for free or reduced-price school meals. FOSTER CARE CHILDREN or CHILDREN PLACED IN OUT-OF-HOME CARE – who are the legal responsibility of a welfare agency or court: Foster children are categorically eligible for free meals without further application, but the eligibility is not extended to other non-foster children in the household. Households with foster/non-foster children are encouraged to complete an application, since foster children may be counted as a household member, which may help the foster family’s non-foster children qualify for free or reduced-price meals based on the household size and income. If you choose to add both your foster/non-foster children on the application, you will need to report the foster/non-foster’s income (personal income provided to the child or earned by the child), if any, and the foster parent signs the application and provides the last four digits of their SSN.

REPORT INCOME FOR ALL HOUSEHOLD MEMBERS (wages, pensions, social security etc.): If you do not list a Food Stamp/CalFresh, CalWORKs, FDPIR or Kin-GAP case number for each student listed on the application, you must enter:  The names of all school-age children in your household and the school(s) they attend.  The names of other children in your household who do not attend any school.  The names of all adults and other household members, their gross income and the source of income.  The Last 4 DIGITS of the Social Security number of the adult household member who signs the application or mark an X in the “I Do Not Have a SSN” box if the adult does not have a Social Security number. An application must be completed, with all household members and incomes listed, for a child who is living with relatives or friends, whether or not the child is a ward of the court. AN ADULT HOUSEHOLD MEMBER MUST SIGN THE APPLICATION.

(Eligible students may receive meals at a reduced price if they reside in households whose incomes are within the levels shown below) INCOME ELIGIBILITY GUIDELINES Applicant Copy July 1, 2015-June 30, 2016 Household Size *1 2 3 4 5 6 7 8

Every Two Twice Per Weekly Weeks Month Monthly $ 419 $ 838 $ 908 $1,815 $ 567 $1,134 $1,228 $2,456 $ 715 $1,430 $1,549 $3,098 $ 863 $1,726 $1,870 $3,739 $1,011 $2,022 $2,190 $4,380 $1,159 $2,318 $2,511 $5,022 $1,307 $2,614 $2,832 $5,663 $1,455 $2,910 $3,152 $6,304 For each additional household member add: +$148 +$296 +$321 +$642 * A household of one means a pupil who is his/her sole support.

Annually $21,775 $29,471 $37,167 $44,863 $52,559 $60,255 $67,951 $75,647 +$7,696

CURRENT INCOME: Report all amounts in gross income ONLY. Report all income in whole dollars. Do not include cents. 

Gross income is the total income received before taxes or deductions. Many people think of income as the amount they “take home” and not the total, “gross” amount. Make sure that the income you report on this application has NOT been reduced to pay for taxes, insurance premiums, or any other amounts taken from your pay.



Write a “0” in any fields where there is no income to report. Any income fields left empty or blank will be counted as zeroes. If you write “0” or leave any fields blank, you are certifying (promising) that there is no income to report. If local officials have known or available information that your household income was reported incorrectly, your application will be verified for cause.



Mark how often each type of income is received using the check boxes to the right of each field.

En Español al otro lado

OPCIONAL: COMPARTIR IDENTIDADES RACIALES Y ÉTNICAS DE LOS NIÑOS. Esta casilla es opcional y no afecta la elegibilidad de sus hijos para comidas escolares gratis o a precio reducido.

NIÑO/AS DE CRIANZA TEMPORAL o NIÑOS/AS PUESTOS EN CUIDADO FUERA DE HOGAR - que estan bajo la responsabilidad legal de la Agencia del Bienestar (Welfare) o de la corte: Los niños/as de crianza temporal son categóricamente elegibles para las comidas gratis sin ninguna solicitud adicional, pero la elegibilidad no es extendida para los otros niños/as de no-crianza en el hogar. Los hogares con niños/as de crianza y de no-crianza son aconsejados a completar una solicitud, ya que los niños de crianza podrían ser considerados como miembros del hogar, el cual podría ayudar a la familia con niños de no-crianza a calificar para las comidas gratis o de precio reducido ya que la solicitud se basara en el tamaño familiar y el ingreso. Si usted decide añadir en la solicitud a los niños/ as de crianza y también a los niños/as de no-crianza, usted necesitara incluir el ingreso de ellos (ingreso personal proveído para el niño/a o ganado por el niño/a), si hay alguno, y los padres de crianza firmaran la solicitud y proporcionaran los últimos cuatro dígitos de su Seguro Social.

OTROS INGRESOS FAMILIARES (Sueldos, pensiones, seguro social etc.)--Si usted no indica un número de caso de Estampillas de comida/CalFresh, CalWORKs, FDPIR, o Kin-GAP para cada estudiante escrito en la solicitud, usted debe de ingresar:  Los nombres de todos los niño/as de su hogar y las escuelas que asisten.  Los nombres de los otros niño/as de su hogar que no asisten a ninguna escuela.  Los nombres de todos los adultos y otros miembros del hogar, la cantidad que cada persona recibió el ultimo mes, y el origen del ingreso.  Los ULTIMOS 4 DÍGITOS del Seguro Social del la persona adulta del hogar quien firma la solicitud o marque una X en la casilla “Yo No Tengo Un NSS” si el adulto no tiene un número de seguro social. Una solicitud debe ser completada con todos los miembros del hogar y sus ingresos para un niño/a que vive con parientes o amigos, aunque si o no el niño/a este bajo la responsabilidad legal de la Corte. UN MIEMBRO ADULTO DEL HOGAR TIENE QUE FIRMAR LA SOLICITUD. (Los estudiantes elegibles pueden recibir comidas a un precio reducido si ellos residen en hogares cuyos ingresos están dentro de los niveles que se muestran a continuación)

GUIA DE INGRESOS ELEGIBLES Copia de Aplicante 1 de Julio de 2015 - 30 de Junio de 2016 Tamaño Familiar *1 2 3 4 5 6 7 8

Semanal

Cada Dos Semanas

Dos Veces Al Mes

Mensual

Anual

$ 419 $ 838 $ 908 $1,815 $21,775 $ 567 $1,134 $1,228 $2,456 $29,471 $ 715 $1,430 $1,549 $3,098 $37,167 $ 863 $1,726 $1,870 $3,739 $44,863 $1,011 $2,022 $2,190 $4,380 $52,559 $1,159 $2,318 $2,511 $5,022 $60,255 $1,307 $2,614 $2,832 $5,663 $67,951 $1,455 $2,910 $3,152 $6,304 $75,647 Para cada miembro adicional del hogar añade: +$148 +$296 +$321 +$642 +$7,696 * Un hogar de una sola persona consiste de estudiante que se sostiene a si mismo.

INGRESOS ACTUALES: Reporte solamente todas las cantidades en bruto. Reporte todos los ingresos en dólares completos. No incluya centavos. 

Ingreso bruto es el total del ingreso antes de impuestos o deducciones. Muchas personas piensan que el ingreso es la cantidad que "llevan casa" y no la cantidad total, "bruta". Asegúrese que el ingreso que reporto en esta solicitud NO se ha reducido pago de impuestos, primas de seguro o cualquier otra cantidad pagada de su sueldo.



Escribir un "0" en cualquier casilla donde no hay ningún ingreso que reportar. Cualquier casilla de ingreso que deje vacío o en blanco se contarán como ceros. Si usted escribe "0" o deja en blanco las casillas, está certificando (prometiendo) que no hay ningún ingreso para reportar. Si los funcionarios locales tienen el conocimiento o tienen información de que su ingreso fue reportado incorrectamente, su solicitud será verificada por esa razón.



Marque con qué frecuencia se recibe cada tipo de ingreso utilizando las casillas de verificación a la derecha de cada campo.

INCOME TO REPORT includes: EARNINGS FROM WORK - Wages/salaries/tips, strike benefits, unemployment compensation, workers' compensation, net income from self-owned business or farm; WELFARE, CHILD SUPPORT, ALIMONY - Public assistance payments, welfare payments, alimony/child support payments; PENSIONS, RETIREMENT, SOCIAL SECURITY - Pensions, supplemental security income, retirement payments, social security; OTHER INCOME - Disability benefits, cash withdrawn from savings, interest/dividends, income from estates/trusts/investments, regular contributions from persons not living in the household, net royalties/annuities/net rental income, any other income. INCOME FOR THE SELF-EMPLOYED – Self Employed persons may use last year’s income as a basis to project their current year’s NET income, unless your current net income provides a more accurate measure. The income to be reported is income derived from the business venture less operating costs incurred in the generation of that income. Deductions for personal expenses such as medical expenses and other non-business deductions are not allowed in reducing gross business income.

FOOD DISTRIBUTION PROGRAM ON INDIAN RESERVATIONS (FDPIR): Households participating in the Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) are now categorically eligible for free meals or milk. The FDPIR is authorized by Section 4(b) of the Food Stamp Act of 1977. Under this section, eligible households may elect to participate in either the Food Stamp program or the FDPIR. Since households are afforded the option to participate in either program, FDPIR households have been determined to receive the same categorical benefits as Food Stamp/CalFresh households. If you receive FDPIR benefits, complete the application.

KINSHIP GUARDIAN ASSISTANCE PAYMENT PROGRAM (Kin-GAP): Children receiving Kin-GAP have been determined to be categorically eligible for free meals in all child nutrition programs, including the National School Lunch Program (NSLP) which was established by Senate Bill 1901 (Chapter 1055, Statutes of 1998). The Kin-GAP program meets the same criterion categorical eligibility as CalWORK's households. If you receive Kin-GAP benefits, complete the application. SOCIAL SECURITY NUMBER: The application must have the LAST FOUR DIGITS of the social security number of the adult who signs. IF THE ADULT DOES NOT HAVE A SOCIAL SECURITY NUMBER, MARK THE “I DO NOT HAVE A SSN” box. If a food stamp/CalFresh, CalWORKs, FDPIR or Kin-GAP case number for the child is listed, or if the application is for a foster child, a social security number is not needed. MEALS FOR DISABLED: If you believe your child needs a food substitute or texture modification because of a disability, please contact the Nutrition Services Office. A child with a disability is entitled to a special meal at no extra charge if the disability prevents the child from eating the regular school meal. WIC PARTICIPANTS – If you currently receive benefits under the Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants, and Children – better known as the WIC Program, your child may be eligible for free or reduced-price meals. You are encouraged to complete an application and return it to the school for processing. HOMELESS, MIGRANT, RUNAWAY, FOSTER CHILDREN: If your child receives benefits for any one of these Other Source Categorically Eligible Programs, you may contact the Nutrition Services office for assistance in receiving benefits.

VERIFICATION: School officials may check the information on the application at any time during the school year. You may be asked to send information to prove your income, or current eligibility for Food Stamps/CalFresh, CalWORKs, FDPIR or Kin-GAP. For a foster child, you will need to provide written documentation that verifies the foster child is the legal responsibility of an agency/court or provide the name and contact information for a person at the agency/court who can verify that the child is a foster child. DIRECT CERTIFICATION: This district participates in Direct Certification. If your household receives food stamps/CalFresh or if your child(ren) receives CalWORKs, Kin-GAP, or FDPIR benefits, then 1) your child may be automatically certified to receive free meals. 2) if you did not receive a Direct Certification letter for your child who is in any of these programs, you must complete an application. If you do not receive notification, by September 9, 2015, but think your child(ren) is/are eligible for free meals, please call Nutrition Services at (209) 5764071. APPLY FOR BENEFITS: You may apply for benefits at any time during the school year. If you are not eligible now, but your income goes down, you lose your job, or your family size increases, or you become eligible for food stamps/CalFresh, CalWORKs, Kin-GAP, or FDPIR benefits, you may fill out an application at that time. NONDISCRIMINATION: Children who receive free or reduced price meals must be treated in the same manner as those children who pay full price for their meals, and not overtly identified. In child nutrition programs, no child may be discriminated against because of race, sex, color, national origin, age, or handicap. If you believe there has been discrimination against your child, write to the Secretary of Agriculture, Washington D.C., 20250.

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INGRESOS PARA REPORTAR incluye: SUELDOS DE TRABAJO-Sueldos/Salarios/Propinas, Beneficios de Huelgas, Compensación de Desempleo, Compensación de Trabajadores, Ingreso neto de su propio negocio o rancho; WELFARE, AYUDA ECONÓMICA PARA NIÑOS, ASISTENCIA DE DIVORCIO-Pagos de ayuda Pública, pagos de Bienestar(Welfare), asistencia de divorcio/ayuda económica para niños; PENSIONES, JUBILACIÓN, SEGURO SOCIAL-Pensiones, Ingreso complementario de seguro, Pagos de Jubilación, seguro social; OTRO INGRESO-Beneficios de discapacidad, Dinero sacado de la cuenta de ahorros, Intereses/Dividendos, Ingreso de propiedad de fallecidos/Confianzas/Inversiones, Contribuciones regulares de personas que no viven en el hogar, partes de la ganancia neto/cantidades pagadas anualmente/pago neto de renta, cualquier otro ingreso. INGRESOS DE TRABAJO POR SU PROPIA CUENTA: Las personas que trabajan por su propia cuenta pueden utilizar los ingresos del año anterior como base para proyectar los ingresos NETOS del año en curso, o menos que su ingreso actual le proporcione tener una medida más precisa. Los ingresos que se reportaran son los ingresos derivados de la empresa de negocio, menos gastos operativos de la generación de ese ingreso. Las deducciones de gastos personales como gastos médicos y otras deducciones no comerciales no son permitidas en la reducción de los ingresos brutos del negocio. PROGRAMA DE DISTRIBUCIÓN DE COMIDA EN RESERVACIONES INDIAS (FDPIR)-Hogares participando en el Programa de Distribución de Comida en Reservaciones Indias (FDPIR) son categóricamente elegible para comidas gratis o leche. EL FDPIR está autorizado por Sección 4(b) de la Estampilla de Comida Acta de 1977. Bajo esta sección hogares elegibles pueden elegir o participar en el programa de estampillas de comida o el FDPIR. Como hogares tienen la opción de participar en cualquiera de los programas, hogares de FDPIR han sido determinados de recibir los mismos beneficios categóricos que los hogares recibiendo estampillas de comida. Si recibe beneficios de FDPIR, complete la solicitud. PROGRAMA KINSHIP AYUDANTE DE GUARDIA PARA PAGOS (Kin-GAP) – Hijo/a(s), que reciben Kin-GAP ha resuelto que están categóricamente elegibles para comidas gratis en todos los programas de alimentación para niños, incluyendo El Programa Nacional de Alimentos Escolares establecido por Senado Bill 1901 (CAPITULO 1055, Estatuto de 1998). El programa Kin-GAP tiene el mismo criterio categórico elegible como CalWORKs hogares. Si reciben beneficios de Kin-GAP, complete la solicitud. NÚMERO DE SEGURO SOCIAL - La solicitud tiene que tener los ÚLTIMOS CUATRO DÍGITOS de seguro social del adulto quién firma. SI EL ADULTO NO TIENE UN NÚMERO DE SEGURO SOCIAL, MARQUE LA CASILLA “YO NO TENGO UN NSS.” Si indica un número de caso de Estampilla de Comida/CalFresh, CalWORKs, FDPIR, o Kin-GAP para el niño/a, o si la solicitud es para un niño/a de crianza (Foster), un número de seguro social NO es necesario. COMIDAS PARA DISCAPACITADOS - Si cree que su niño/a necesita substituir comida o modificar el contenido por una discapacidad, por favor comuníquese con la Oficina de Servicios de Nutrición. Un niño/a con una discapacidad tiene derecho a una comida especial sin precio adicional si la discapacidad previene al niño/a de comer la comida regular de la escuela. PARTICIPANTES DE WIC – Si usted recibe beneficios bajo el Programa de Nutrición para Mujeres y Niños Infantiles – mejor conocido como el Programa WIC, su niño/a puede ser elegible para comidas gratis o a precio reducido. Se le recomienda completar una solicitud y devolverla a la escuela para el procesamiento.

NIÑOS SIN HOGAR, MIGRANTES, FUGADOS, DE CRIANZA: Si su hijo/a recibe beneficios por cualquiera de estos Categoricamente Programas Elegibles, usted puede comunicarse con la Oficina de Servicios de Nutrición para asistencia en recibir beneficios.

VERIFICACIÓN: Los funcionarios escolares podrían consultar la información sobre la solicitud en cualquier tiempo durante el año escolar. Usted podría ser requerido mandar la información que demuestre su ingreso, o la elegibilidad presente de estampillas de comida/CalFresh, CalWORKs, FDPIR, o Kin-GAP. Para un niño/a de crianza, usted necesitará proporcionar documentación escrita que verifique que el niño/a es de la responsabilidad legal de la agencia/corte, o proporcionar el nombre e información del contacto de la persona en la agencia/corte que pueda verificar que el niño/a es de crianza.

CERTIFICACIÓN DIRECTA: Este distrito participa en Certificación Directa. Si su hogar recibe Estampillas de Comida/CalFresh o si sus hijos/as reciben beneficios de CalWORKs, Kin-GAP, o FDPIR, entonces 1) su hijo podrá ser certificado automáticamente para recibir comidas gratuitas. 2) si usted no ha recibido una carta de Certificación Directa para su hijo que se encuentra en cualquiera de estos programas, usted debe completar una solicitud. Si usted no recibe notificación, para Septiembre, 9, 2015, pero cree que sus hijos/as son elegibles para comidas gratuitas, por favor llame a Servicios de Nutrición al (209) 576-4071. SOLICITAR PARA BENEFICIOS- Usted puede solicitar para los beneficios en cualquier tiempo durante el año escolar. Si por ahora usted no es elegible, pero su ingreso disminuye, pierde su trabajo, o su familia aumenta, o si se hace elegible para los beneficios de CalFresh/FS, CalWORKs, Kin-GAP, o FDPIR, usted puede completar una solicitud en ese tiempo. NO DESCRIMINACIÓN-Los Niño/as que reciben comidas gratis o a precio reducido tienen que ser tratados de la misma manera que los niño/as que pagan precio completo por sus comidas y no identificarlos abiertamente. En el programa de la alimentación infantil, ningún niño puede ser discriminado por causa de raza, sexo, color, origen nacional, edad, religión o discapacidad. Si usted cree que su hijo ha sido discriminado, escriba al Secretario de Agricultura, Washington, D.C. 20250.

FAIR HEARING: If you do not agree with the decision on your application or the result of verification, you may wish to call the Nutrition Services Office at (209) 576-4071. You also have a right to a fair hearing. This can be done by writing the following school official: Becky Meredith, Senior Director, Business Services Modesto City Schools 426 Locust Street Modesto, CA 95351-2631 Phone: (209) 550-3300 x 5519 CONFIDENTIALITY: The information you give the school personnel will not be given to anyone who is not part of the school's food service program. The information will be used only to decide if your children are eligible to receive free or reduced price meals and to verify eligibility. If you have any questions or need assistance in completing the application, please contact your school cafeteria or Marilyn Baker, 1200 N. Carpenter Rd., Modesto, CA 95351 at (209) 576-4071. You will be notified when your application is approved or denied for free or reduced-price meals. Sincerely, Criss Atwell Director Nutrition Services

The U.S. Department of Agriculture prohibits discrimination against its customers, employees, and applicants for employment on the bases of race, color, national origin, age, disability, sex, gender identity, religion, reprisal, and where applicable, political beliefs, marital status, familial or parental status, sexual orientation, or all or part of an individual’s income is derived from any public assistance program, or protected genetic information in employment or in any program or activity conducted or funded by the Department. (Not all prohibited bases will apply to all programs and/or employment activities.) If you wish to file a Civil Rights program complaint of discrimination, complete the USDA Program Discrimination Complaint Form, found online at http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, or at any USDA office, or call (866) 632-9992 to request the form. You may also write a letter containing all of the information requested in the form. Send your completed complaint form or letter to us by mail at U.S. Department of Agriculture, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W. Washington, D.C. 20250-9410, by fax (202) 690-7442 or email at [email protected] Individuals who are deaf, hard of hearing or have speech disabilities may contact USDA through the Federal Relay Service at (800) 877-8339; or (800) 845-6136 (Spanish). The USDA and the CDE are Equal Opportunity Providers and Employers.

En español al otro lado Revised 5/6/15

AUDENCIA JUSTA-Si usted no está de acuerdo con la decisión de su solicitud, o el resultado de verificación, usted puede llamar a las oficinas de Servicios de Nutrición a (209) 576-4071. Usted también tiene derecho a una audiencia justa. Esto puede hacerse escribiendo al siguiente funcionario oficial de la escuela: Becky Meredith, Senior Directora, Servicios en Negocios Modesto City Schools 426 Locust Street Modesto, CA 95351-2631 Telefono: (209) 550-3300 x 5519

CONFIDENCIALIDAD-La información que da a la escuela no será dada a nadie que no es parte del programa escolar de comida. La información será usada únicamente para determinar si su niño/a recibirá comida gratis o a precio reducido y para verificar la elegibilidad. Si tiene preguntas o necesitan ayuda para completar la solicitud, por favor llame la cafetería de la escuela o Marilyn Baker, 1200 N. Carpenter Road, Modesto, CA 95351 al teléfono (209) 576-4071. Usted será notificado cuando su solicitud sea aprobada o negada para las comidas gratis o a precio reducido. Atentamente, Criss Atwell Director Servicios de Nutrición

El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (por sus siglas en inglés “USDA”) prohibe la discriminación contra sus clientes, empleados y solicitantes de empleo por raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, sexo, identidad de género, religión, represalias y, según corresponda, convicciones políticas, estado civil, estado familiar o paternal, orientación sexual, o si los ingresos de una persona provienen en su totalidad o en parte de un programa de asistencia pública, o información genética protegida de empleo o de cualquier programa o actividad realizada o financiada por el Departamento. (No todos los criterios prohibidos se aplicarán a todos los programas y/o actividades laborales). Si desea presentar una queja por discriminación del programa de Derechos Civiles, complete el USDA Program Discrimination Complaint Form (formulario de quejas por discriminación del programa del USDA), que puede encontrar en internet en http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, o en cualquier oficina del USDA, o llame al (866) 632-9992 para solicitar el formulario. También puede escribir una carta con toda la información solicitada en el formulario. Envíenos su formulario de queja completo o carta por correo postal a U.S. Department of Agriculture, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410, por fax al (202) 690-7442 o por correo electrónico a [email protected] Las personas sordas, con dificultades auditivas, o con discapacidad del habla pueden contactar al USDA por medio del Federal Relay Service (Servicio federal de transmisión) al (800) 877-8339 o (800) 845-6136 (en español). El USDA y CDE es un Proveedors y Empleadors que Ofrece Igualdad de Oportunidades.

Revisado 5/6/15

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MODESTO CITY SCHOOLS N ut ri t io n Se rv ice s 1200 N. Carpenter Rd., Modesto, California 95351-1198 Nutrition Services Office (209) 576-4070 www.mcs...

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